Ежегодно в США проводится около 13 миллиардов лабораторных тестов, но не все результаты являются своевременными и точными. Лабораторные ошибки не позволяют пациентам получить соответствующую, необходимую, а иногда и спасательную помощь. Эти медицинские ошибки являются третьей по значимости причиной смертности в стране.
Чтобы помочь переломить эту тенденцию, исследовательская группа из лаборатории инженерных систем факультета аэронавтики и астронавтики Массачусетского технологического института (AeroAstro) и Synensys, подрядчика по управлению безопасностью, изучила экосистему диагностических лабораторных данных. Их результаты, в том числе шесть системных факторов, способствующих рискам для пациентов при лабораторных диагностических тестах, предлагают редкий целостный взгляд на эту сложную сеть – не только врачей и лаборантов, но и производителей устройств, поставщиков медицинских информационных технологий (HIT) и даже государственных учреждений. например, Белый дом. Рассматривая экосистему диагностических лабораторных данных как интегрированную систему (подход, основанный на теории систем), исследователи Массачусетского технологического института определили конкретные изменения, которые могут привести к более безопасному поведению медицинских работников и более здоровым результатам для пациентов.
Отчет об исследовании, который провела профессор AeroAstro Нэнси Левесон, возглавляющая группу системной безопасности и кибербезопасности, вместе с инженером-исследователем Джоном Томасом и аспирантами Полли Харрингтон и Родриго Роуз, был представлен в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Администрация прошлой осенью. Улучшение инфраструктуры лабораторных данных было приоритетом для FDA, которое заключило контракт на исследование через Synensis.
Сотни опасностей, шесть причин
В ходе годичного исследования, включавшего более 50 интервью, команда Левесона обнаружила, что экосистема диагностических лабораторных данных обширна, но раздроблена. Никто не понимал, как функционировала вся система или совокупность некачественного лечения, которое получали пациенты. Инженеры MIT написали, что система побуждала работников с благими намерениями совершать небезопасные действия.
Результаты анализов, отправляемые не тем пациентам, несовместимые технологии, затрудняющие обмен информацией между врачом и лаборантом, а также образцы, транспортируемые в лабораторию без гарантий контроля температуры, — вот лишь некоторые из сотен опасностей, выявленных инженерами MIT. По словам Харрингтона, сам объем потенциальных рисков, известных как небезопасные меры контроля (UCA), не должен отговаривать заинтересованных лиц в сфере здравоохранения от стремления к переменам.
«Хотя существуют сотни ОЦА, существует только шесть системных факторов, вызывающих эти опасности», — добавляет она. «Используя системную методологию, медицинское сообщество может решить многие из этих проблем одним махом».
Четыре системных фактора — децентрализация, недостатки в коммуникации и координации, недостаточное внимание к правилам, связанным с безопасностью, а также двусмысленные или устаревшие стандарты — отражают необходимость усиления надзора и подотчетности. Два оставшихся системных фактора — неправильное понимание риска и отсутствие интеграции теории систем — требуют фундаментального изменения взглядов и операций. Например, медицинское сообщество, включая самих врачей, склонно винить врачей в случае ошибок. Понимание реальных уровней риска, связанных с лабораторными данными и ГИТ, может побудить к принятию дополнительных мер по изменению ситуации, пишут авторы отчета.
«Существует ожидание, что врачи уловят каждую ошибку», — говорит Харрингтон. «Неразумно и несправедливо ожидать этого, особенно когда у них нет оснований предполагать, что получаемые ими данные ошибочны».
Думай как инженер
Теория систем, возможно, является новой концепцией для медицинского сообщества, но авиационная промышленность использовала ее на протяжении десятилетий.
«После Второй мировой войны произошло так много катастроф коммерческой авиации, что общественность боялась летать», — говорит Левесон, ведущий эксперт по безопасности систем и программного обеспечения. В начале 2000-х годов она разработала теоретико-системный анализ процессов (STPA) — метод, основанный на теории систем, который позволяет понять, как сложные системы могут стать более безопасными. Исследователи использовали STPA в своем отчете для FDA. «Промышленность и правительство работали вместе, чтобы внедрить средства контроля и отчетности об ошибках. Сегодня в США практически нет аварий. То, что сейчас происходит в сфере здравоохранения, похоже на ежедневную аварию Боинга 787».
По словам Томаса, другие инженерные принципы, которые хорошо работают в авиации, например, системы управления, можно применить и в здравоохранении. Например, системы управления с обратной связью требуют обратной связи, чтобы система могла меняться и адаптироваться. По словам Томаса, наличие в лабораториях подтверждения того, что врачи получили результаты анализов своих пациентов, или расследование всех сообщений о диагностических ошибках являются примерами замкнутого цикла контроля, который не является обязательным в нынешней экосистеме.
«Работать без средств управления — это все равно, что просить робота перемещаться по городской улице с завязанными глазами», — говорит Томас. «Нет возможности корректировать курс. Замкнутый контроль помогает принимать решения в будущем, но на данный момент он отсутствует в системе здравоохранения США».
Команда Левесона продолжит работать с Synensys от имени FDA. Их следующее исследование будет посвящено диагностическим скринингам за пределами лаборатории, например, в кабинете врача (пункт оказания медицинской помощи) или дома (без рецепта). С начала пандемии Covid-19 в стране резко возросло количество доклинических лабораторных исследований. По данным Synensys, в период с января по сентябрь 2022 года домохозяйствам в США было отправлено около 600 миллионов тестов на Covid-19. Тем не менее, существует лишь несколько систем для агрегирования этих данных или сообщения результатов органам общественного здравоохранения.
«Многие благонамеренные люди пытаются решить эту и другие проблемы с лабораторными данными», — говорит Роуз. «Если мы сможем убедить людей думать о здравоохранении как о инженерной системе, мы сможем пройти долгий путь в решении некоторых из этих укоренившихся проблем».
Исследовательский контракт Synensys — это искусство системной гармонизации и улучшения совместимости лабораторных данных (ЩИТ) кампания, инициатива агентства, которая ищет помощи и вклада в использование теории систем для решения этой проблемы.